Bo Clinics
medisch-cosmetische kliniek
 

Bo Clinics
 

Toestemming voor ooglidcorrectie bij BoClinics


Hiermee bevestig ik dat we hebben gesproken over de aard van mijn gesteldheid, de

behandeling die ik wens te ondergaan, de eventuele alternatieve methoden, de algemene

aard van de voorgestelde behandeling, de vooruitzichten voor het welslagen en de

mogelijke risico’s en baten van een dergelijke behandeling.

De procedure is mij uitgelegd.

Het beoogde effect van de behandeling is vermindering van hinderlijk huidoverschot van de

bovenoogleden.

Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat, ondanks het vooruitzicht op goede resultaten,

de kans op complicaties en de aard van complicaties nooit precies kan worden voorzien en

dat daardoor geen garanties, zowel uitdrukkelijk als stilzwijgend, kunnen worden gegeven

met betrekking tot het welslagen of andere uitkomsten van de behandeling.

Bij elke operatie kunnen zich complicaties voordoen. Soms komt bij een correctie van de

oogleden een meer dan normale bloedlekkage achteraf voor. Dit is meestal niet ernstig,

maar het duurt wel langer voordat de oogleden er weer normaal uitzien. Ook kunt u last

krijgen van gevoelloosheid van de oogleden, een trekkend litteken of wat vochtophoping

rond de ogen. Na verloop van tijd verdwijnen deze klachten meestal vanzelf. In zeldzame

gevallen kan een zogenaamde epitheelcyste (holte met vocht) ontstaan in het litteken. Deze

cyste kan chirurgisch worden verwijderd. Ook kan het voorkomen dat u uw ogen de eerste

tijd na de operatie niet geheel kunt openen of sluiten. Om de ogen te behoeden voor

uitdrogen kunt u oogdruppels krijgen, die het uitdrogen tegen gaan. Meestal duurt het een

aantal weken tot maanden voor dit helemaal over is. In sommige gevallen is er sprake van

een gestoorde wondgenezing of pijn. De kans dat het oog beschadigd wordt is uiterst

gering.

Hierbij verklaar ik dat ik dit toestemmingsformulier heb gelezen (of dat het mij is voorgelezen)

en dat ik dit formulier en de informatie die het bevat begrijp. Ik heb de mogelijkheid gehad

vragen te stellen met betrekking tot de behandeling, waaronder vragen over risico’s of

alternatieven, en ik verklaar dat al mijn vragen met betrekking tot de procedure naar

tevredenheid zijn beantwoord. Ook de aandachtspunten na behandeling zijn mij uitgelegd,

en ik zal de gegeven adviezen opvolgen. Hiermee verklaar ik ook de vragen betreffende

mijn medische voorgeschiedenis naar mijn beste weten te hebben beantwoord.

Ik stem ermee in om me, desgevraagd, te laten fotograferen. Deze opnamen zijn eigendom

van BoClinics. Gebruik hiervan voor promotie doeleinden is uitgesloten, tenzij ik daarvoor toestemming verleen.


DIT TOESTEMMINGSFORMULIER IS VAN KRACHT TOTDAT IK HET GEHELE FORMULIER OF EEN DEEL ERVAN SCHRIFTELIJK HERROEP.

Naam:……………………………………………

Datum behandeling:……………………………

Geslacht: m / v

Geb. datum:……………………………………

Handtekening klant