Bo Clinics
medisch-cosmetische kliniek
 

Bo Clinics
 

Toestemmingsformulier injectables BoClinics

Hiermee bevestig ik dat we hebben gesproken over mijn gezondheid, medische voorgeschiedenis, de behandeling die ik wens te ondergaan, de algemene aard van de voorgestelde behandeling, de vooruitzichten voor het welslagen en de mogelijke risico’s en baten van een behandeling met botox of hyaluronzuur (filers).

De procedure is mij uitgelegd. Het beoogde effect van de behandeling is het verkrijgen van een cosmetische verbetering. Het effect van een behandeling met botox treedt 48 uren na de injectie op en is na 10 tot 14 dagen optimaal. Het effect na de eerste behandeling duurt bij de meeste cliënten tussen de 3 en 5 maanden.

Het resultaat van een behandeling met hyaluronzuurfillers treedt direct op en houdt afhankelijk van de gekozen filler tussen de 9 en 12 maanden aan.

Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat, ondanks het vooruitzicht op goede resultaten, de kans op complicaties en de aard van complicaties nooit precies kan worden voorzien en dat daarvoor geen garanties, zowel uitdrukkelijk als stilzwijgend, kunnen worden gegeven met betrekking tot het welslagen of andere uitkomsten van de behandeling.

Algemene risico’s die kunnen optreden zijn: allergische reactie of infectie

De meest voorkomende bijverschijnselen zijn : plaatselijke roodheid en zwelling van de huid, blauwe plek op de injectieplaats. Deze verdwijnen in de meeste gevallen binnen enkele dagen.

In het geval van een botoxbehandeling kan er in uitzonderlijke gevallen een andere dan gewenste, aangrenzende spier worden aangedaan; de werking op een aangrenzende spier is tijdelijk en verdwijnt meestal binnen enkele weken.

Ik geef drs O.Akse, toestemming voor behandeling met Botox®, en/of hyaluronzuurfillers.

Deze toestemming geldt ook voor vergelijkbare procedures in de toekomst.

Ik heb de mogelijkheid gehad vragen te stellen met betrekking tot de behandeling, waaronder vragen over risico’s of alternatieven, en ik verklaar dat al mijn vragen met betrekking tot de procedure naar tevredenheid zijn beantwoord. Ik heb ruim de tijd gehad om te overwegen of ik deze behandeling wil ondergaan en ben tot een weloverwogen beslissing gekomen.

De aandachtspunten na de behandeling zijn mij uitgelegd, en ik zal de adviezen voor, tijdens en na de behandeling opvolgen om een zo goed mogelijk cosmetisch resultaat te krijgen. Ik realiseer me dat het niet opvolgen van deze adviezen een niet optimaal resultaat kan opleveren.


Ik geef toestemming voor de behandeling: Ja/nee 

Datum:

Naam: Handtekening: